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关爱生命,合理用血——浅谈围手术期输血管理

分类:输血管理   来源:   日期:2019-03-20 10:36:14

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人类最早的输血史可以追溯到1492年。当时罗马教皇英诺圣特病危,群医束手无策,意大利米兰有位名为卡鲁达斯的医生提出只有为教皇直接输入童男的热血才能挽救其生命。于是,他残忍地割开了3位10余岁男孩的血管,让鲜红的血液流入铜质器皿内,并将许多名贵的药草溶于血液中,用手工制造的粗大针头将血液注入教皇的血管中,教皇立即感到胸闷窒息而慢慢地死去。如此的输血方式显然是无知而幼稚的。

1818年,英国生理学家及产科医师Blundell发表了第一篇有关输血的论文。1824年他先后给8位在分娩时发生大出血的产妇输入人血,其中5人救治成功,Blundell医生也因此成为第一位人类同种输血的成功者。

 

两个世纪之后的今天,输血的理论与技术有了长足的发展和进步,但如今的血液资源依然宝贵,异体输血的并发症仍然存在。为此,提高对合理用血的认识,了解目前围手术期输血管理策略尤为重要。

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  仓静 复旦大学附属中山医院麻醉科 副主任

 

我们先来看一个病例。患者,女性,13岁,体重38 kg,身高140 cm,因“特发脊柱侧弯”入院,拟在全麻下行L1椎体全切+脊柱侧弯矫形术。既往无特殊病史,术前血红蛋白128 g/L,其他检查均正常。患者脊柱CT三维重建图如下。除脊髓功能的保护之外,此患者围手术期麻醉的主要关注点是什么?如何进行围手术期管理?为回答这些问题,我们先对输血管理进行一个全面的分析。

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术前评估

术前评估是围手术期输血管理的第一步,良好详尽的术前评估能够有效地减少围手术期自发性出血、创伤性出血与手术后出血的可能性。术前评估主要内容包括围手术期出血风险相关危险因素、凝血功能与抗凝治疗、并存疾病及术前血红蛋白水平。

与患者围手术期出血风险相关的危险因素包括:

①手术方式,通常心血管手术、骨科(关节置换与脊柱手术)及肝移植手术术中出血量较大;

②患有先天性或获得性凝血疾病,如血友病甲、血友病乙、因子Ⅺ缺乏症、特发性血小板减少性紫癜及肝功能不全等;

③有溶栓、抗凝及抗血小板药物使用史,如华法林、氯吡格雷、阿司匹林及影响凝血功能的维生素和中草药等。

常用的凝血功能检查包括凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)、部分活化凝血酶原时间(Activated Partial T hromboplastin T ime,APTT)和血小板计数。PT与AP T T受多种因素影响,为进一步评价凝血功能,还可进行纤维蛋白原、凝血因子(vWF 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅺ ) 、血小板功能等检查。血栓弹力图(Thrombelastogram,TEG)是近年来广为使用的用于评估凝血全貌、判断出血风险和筛查各种凝血异常的实验室检查方法。无出血临床表现且不存在围手术期出血风险相关危险因素的患者,在进行手术或有创操作前并不需要常规进行凝血功能检查。

虽然至今没有证据证明抗栓治疗可以减少危重患者的死亡率,却能明显增加患者出血的风险。抗栓治疗包括溶栓、抗凝与抗血小板治疗。若患者围术期使用抗栓治疗,术前需要了解抗栓治疗的原因与必要性、使用的药物种类和剂量、是否合并出血的临床表现、是否停药及停药时间、是否有替代治疗方法与出血时快速逆转方法。若为择期手术,应停用抗凝或抗血小板药物,手术应延期至抗凝药物作用消失。一般建议华法林停用4天,INR降至1.5时手术;阿司匹林术前停药7天,若为眼科或神经外科手术,则需停药7~10天;氯吡格雷术前停药5~7天;抵克力得术前停药10~14天。新鲜冰冻血浆(5~8 ml/kg,每4~6小时重复一次)可快速逆转华法林的抗凝作用、鱼精蛋白(每100 u肝素给予1 mg鱼精蛋白)可快速逆转肝素的抗凝作用。

术前评估时还应仔细了解病史,特别关注患者是否合并冠心病、脑血管疾病及呼吸系统疾病,这些并存疾病可使患者对贫血的耐受力下降,从而影响围手术期输血管理策略。

术前血红蛋白水平的高低与是否需要异体输血密切相关。若患者术前血红蛋白低于130 g/L(男性)或120 g/L(女性),需要异体输血的可能性大大增加。为减少异体输血,对于预计术中出血量较大的患者,可考虑术前药物治疗,如促红细胞生成素与铁剂,以提高血红蛋白水平。

术中监测与处理

正确的术中监测与处理是围手术期输血管理的关键。术中监测的内容主要包括:①失血量;②血红蛋白浓度或红细胞压积;③容量与氧合状态;④血小板与凝血功能。术中可通过吸引器瓶与纱布棉垫等估计显性失血量。若患者出现组织器官灌注或氧合不佳的征象,但又未见明显失血时,应及时与外科医师沟通,观察是否存在广泛的微血管渗血,并且特别注意胸腹腔内出血或产科患者积聚在阴道中的隐性失血,及时进行血红蛋白浓度或红细胞压积的检查。

术前血小板和/或凝血功能异常者可考虑术中血小板与凝血功能监测,血小板计数还有助于指导血小板输注。对于怀疑DIC者,还应该检测纤维蛋白原水平。血栓弹力图使用简单便捷、监测指标全面,是术中凝血功能监测较为有效的工具。

当患者血容量正常时,临床常见因贫血致氧合不佳的征象有:心率增快、新发ST段抬高或压低、新发心律失常、心肌收缩力下降、低血压、不明原因的突发血压下降、呼吸困难、组织氧摄取率大于50%、血液携氧能力下降超过10%、混合静脉血氧饱和度低于50%、组织混合静脉血氧分压低于32 mm Hg、中心静脉血氧饱和度低于60%及血乳酸酸中毒。

对于失血/失血性休克的患者来说,首要的并非是输血,而是补充血容量。使用晶体液和/或胶体液保证合适的血容量和血压是维持组织氧合的必要条件。正常成年男性血红蛋白浓度为130~175 g/L,正常女性为115~150 g/L。而研究证明,血红蛋白水平在100 g/L左右时,正常成年人血液携氧能力达到最佳。因此,机体的血液携氧能力有着巨大的储备,适当的贫血是可以接受的。

但随着血红蛋白进一步降低,围手术期的死亡率增加,当术后血红蛋白低于5~6 g/L水平时,死亡率明显增高。此外,动物实验与临床研究均明确指出合并冠状动脉疾病者对贫血的耐受力明显下降。因此,何时需要输注红细胞是由失血量、血红蛋白浓度及患者的临床情况(是否有并存心肺疾病)共同决定的。2006年美国麻醉医师协会(The American Society of Anesthesiologists,ASA)输血指南建议血红蛋白浓度低于60 g/L时可考虑输注红细胞,高于100 g/L一般不必输注,若血红蛋白浓度在60 g/L与100 g/L之间,则应该根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注红细胞。更重要的是,不应该以血红蛋白浓度作为唯一的指标,必须根据患者情况和外科因素(心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量)综合考虑。

临床输血技术规范

我国卫生部(编者注:指合并前的原卫生部)于2000年颁布了第一部输血指南——《临床输血技术规范》。2007年,中华医学会麻醉分会又制定了《围术期输血指南》。该指南在认同2006年ASA输血指南的基础之上,根据我国的输血现状对输血指征进行了修订,将血红蛋白60 g/L的输血指征提升至70 g/L。我院则根据上述指南,对补充红细胞的指征进行进一步细化:①血红蛋白浓度大于100 g/L时通常无须输注红细胞;血红蛋白<70 g/L时有输注红细胞的指征;②当血红蛋白在70~100 g/L时,是否需要输注红细胞,应依据患者是否有氧供不足所产生的各种并发症如ST-T缺血性改变、血气分析提示新近出现的代谢性酸中毒等而决定;③应结合血红蛋白数值和患者是否存在因红细胞减少而氧供不足以致影响重要生命器官功能来综合评估是否需要输注红细胞,不应仅凭血红蛋白测定的数值就决定是否输注红细胞;④自身红细胞回输的并发症较少,因此适当放宽输注指征;⑤对有适应证的患者,采用术前储备自身血、术中等容量血液稀释及减少术中出血的措施(如控制性低血压等)是有益的。

异体输血存在明显的风险,如急性溶血反应、免疫抑制、感染等,其中相当一部分不良反应是无法避免或难以根除的。因此,贫血是有害的,输血也是有害的。为减少异体输血的风险,对于部分患者,可采用自体输血的方式以减少或避免异体输血。

自体输血是将患者自身的血液或血液成分回输给自己,包括术前预储自体输血、术前血液稀释自体输血(包括急性等容量血液稀释及急性高容量血液稀释)和术中血液收集自体输血三种方法。术前预储自体输血是在术前按计划给经选择的患者采集一定量的自身血液,经抗凝保存,并帮助患者通过自身的造血功能恢复正常的血液成分。一般在外科手术前4~5周开始,术前72小时停止。若实行新旧血液交换的备血法,可为自己备血1000 ml。这种方法特别适用于稀有血型的患者和供血困难地区的择期手术患者。

所谓血液稀释是指正常血液成分因失血而自发地发生稀释,细胞外液经毛细血管进入血循环内补充血容量或通过输注晶体和血浆代用品补充血容量。术前血液稀释自体输血就是按此原理于术前采集一定量自体血液,同时输注晶体和胶体液替代以达到血液稀释及减少术中红细胞丢失的目的。这种方法除了自体输血的一般优点外,还可以适度降低血液粘滞度,改善微循环,保留血液的有效成分,而且不影响凝血功能。

术中血液收集自体输血是将术中或创伤后流失在手术区或体腔内的血液,在严格的无菌条件下用适当的装备吸出,再经过抗凝、过滤、洗涤和浓缩后输还给患者。由于血液收集装置的改进和完善,该方法在国内外已被广泛采用,是目前使用最为简单方便、耗时最少及效力最高的自体输血方法,特别适用于心脏手术、预计出血量较大的手术以及创伤性肝脾破裂等急诊手术,但是肿瘤患者的使用尚待进一步的研究。

除自体输血外,采用控制性降压、低中心静脉压技术及避免低温的麻醉策略亦可有效减少术中出血。控制性降压指采用降压药物与技术等方法,将收缩压下降至80~90 mm Hg或平均动脉压降低至50~65 mm Hg或低于基础值的30%,不致有重要器官的缺血缺氧性损害。通常儿童的目标血压可以略低,高血压患者略高;当手术野高于心脏水平,目标血压可以略高,65 mm Hg即可。控制性降压过程中应提高吸入氧浓度至60%~70%。为了避免终末器官缺血,每1小时应升压1次,每次持续5~10分钟。伴有重要器官实质性病变患者,如脑血管病变、心功能不全、肝肾功能不全,外周血管病变及术前低血容量或贫血患者不建议使用控制性降压策略。有研究认为,在外科医师与麻醉团队良好配合下,维持适当的低中心静脉压(1~5 mm Hg),有利于减少肝脏手术肝分离过程中的出血。围手术期低温可增加组织器官功能不全的危险、损害患者的凝血功能、明显增加术中出血。因此,围手术期应采用各种保温措施,避免患者体温下降。

围手术期成分输血除红细胞外,其他常用的有浓缩血小板、新鲜冰冻血浆与冷沉淀。如血小板减少是因血小板破坏增加所致,预防性输注血小板既无效果,亦无指征。反之,即使血小板计数正常,若患者有血小板功能障碍及渗血症状,临床仍然有输注血小板的指征。我国规定手工制备血小板每单位含血小板约2×1010~2.5×1010个,机器单采血小板每单位含血小板约2×1011~3×1011个。若患者血小板功能正常,成年人可耐受50×109个/L甚至更低的血小板水平。

新鲜冰冻血浆内含有大量的凝血因子,可改善机体凝血功能,但同时,新鲜冰冻血浆是成分输血的各种血制品中最容易发生过敏反应及感染性疾病的一种。使用新鲜冰冻血浆纠正低血容量和低白蛋白血症的做法是绝对错误的。研究表明,北美洲与欧洲白种人维持30%凝血因子浓度就可以达到正常凝血状态。因此仅当PT与APTT大于1.5倍正常值且有渗血症状、已知有某种凝血因子缺乏但无此种凝血因子的浓缩液、继发于大量输血后凝血因子缺乏所造成的渗血及用于逆转抗凝药物如华法林等的作用时,才建议使用新鲜冰冻血浆治疗。

一个单位冷沉淀约含纤维蛋白原150~250 mg,Ⅷ因子80~100单位,因此血浆冷沉淀物主要用于补充纤维蛋白原与Ⅷ因子。一般用于大量输血后广泛渗血患者,血浆纤维蛋白原<80~100 mg/dL患者,以及血友病或先天性纤维蛋白缺乏症患者。

术后输血管理的原则与术中基本相同,需要注意的是术后贫血原因包括:①急性与慢性失血(术中及术后出血、反复抽血检查、应激性溃疡致胃肠道出血);②红细胞生成减少(与手术应激炎症因子大量释放相关);③红细胞存活时间缩短(体外循环与心脏人工瓣膜可破坏红细胞,全身炎症反应综合征可造成未成熟红细胞的大量破坏)。其中急性与慢性失血是主要原因,其与手术类型和手术操作有着密切联系。因此,对于术后贫血的高危患者应加强监护,使用药物预防消化道应激性溃疡出血,减少医源性红细胞丢失,增加组织氧供,减少组织氧耗,并采用补充铁剂等措施增加红细胞生成。

病例分析及小结

再回到我们最初的病例,术前评估要点为:①患者13岁,瘦小,对失血耐受力下降,因此围手术期对失血量的评估应细致;②术前血红蛋白正常;③拟行L1椎体全切+脊柱侧弯矫形术,手术时间长,预计出血量大;④无并存疾病。术中管理要点:①采用单纯全麻的麻醉方式;②节约用血措施:控制性降压与术中血液收集自体输血;③术中仔细评估失血量;④除常规监测外还应监测体温、连续动脉压、中心静脉血氧饱和度、血气分析、血红蛋白水平、血乳酸水平及尿量等;⑤若无组织缺氧临床表现,围手术期可耐受血红蛋白浓度最低为70 g/L;⑥术中保温;⑦使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

术后管理要点:①床旁心电监护,密切观察患者术后出血临床征象;②完善术后镇痛,减轻患者应激反应;③吸氧,鼓励患者咳嗽咳痰,维持组织氧供氧耗;④必要时使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

 

此患儿麻醉及手术全程历时6小时,出血共1000 ml,自体回输血275 ml,输注乳酸钠林格氏液1000 ml,羟乙基淀粉1000 ml,术毕Hb 90 g/L,术中体温36.6℃~37.2℃,术后吗啡PCIA镇痛,预后良好,术后10日出院。(文章出自门诊杂志)

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