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大量输血指导方案(推荐稿)

分类:临床安全输血   来源:   日期:2019-07-22 11:23:10

  

输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。然而,大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生,致使接受大量输血后患者的死亡率较高。制定大量输血指导方案,对提高抢救成功率,降低输血风险具有重要意义。
本方案系基于对全国不同区域20家三级综合医院大量输血现状的调研结果,依据我国临床输血相关法律法规,在检索国内外大量文献后,由全国大量输血现状调研协作组草拟,并通过与全国多地三甲医院输血科、普通外科、麻醉科、心脏外科、妇产科和医学统计等学科50余名专家进行循证、专题研讨,数易其稿而形成。欢迎专家、同行对本方案给予补充与完善。
本方案推荐应用范围:外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血,包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。

1  大量输血
1.1大量输血定义(调研结果)
成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备,下同);或者<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg(体重)。
1.2大量输血目标
1)通过恢复血容量和纠正贫血,维持组织灌注和供氧;
2)阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病);
3)科学合理输血,降低输血风险,提高抢救成功率。
要达到上述目标,医院应制定大量输血预案(方案)或整体输血方案,建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制,就医院大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训,保证抢救过程有序进行。
1.3大量输血风险(并发症)
1)凝血功能碍与弥漫性血管内凝血;2)酸碱代谢紊乱;3)低体温;4)输血相关性急性肺损伤;5)输血相关性循环超负荷;6)低钙血症、高钾血症;7)其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。

2  大量输血的准备与评估
2.1医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备
2.1.1医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案
对严重创伤及紧急状态下需大量输血的患者,医院医务部(科)立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估,及时实施复苏与手术干预。
2.1.2临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分保证第一时间提供配合性血液成分。
2.1.3临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测检(监)测项目包括血常规、血凝筛查、血气及血液生化等,主管医师根据检测结果,结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。
2.2患者术前输血准备与评估
2.2.1重大手术、估计术中会大量失血的手术 临床科室报请医院医务处(科)组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊,制定详尽的手术预案,术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用,减少术中失血。
2.2.2临床医生详细复习患者的医疗记录对患者常规的术前凝血试验检测结果做出评估,术前咨询出血性疾病史(遗传性/获得性),出血类型(粘膜性/非粘膜性)和出血时间(立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后),是否应用抗凝药等;检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等。
2.2.3输血科术前准备充足的血液成分
2.2.4输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备减少异体血的使用量

3  实验室检查
3.1血液标本
1)在紧急情况下,精确无误的患者身份确认尤为重要,医院应建立健全患者身份识别系统,如腕带;
2)临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科,标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。
3.2检测项目
3.2.1输血科ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。
3.2.2检验科
血常规:红细胞计数(RBC)、红细胞压积(Hct)及血小板计数(Plt);常规凝血试验:血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib),必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer);血气及生化等相关项目。
3.2.3血栓弹力图(TEG)
 能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态,自动提供凝血状态分析结果,指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。
3.2.4临床医生术中出血评估
随时评估术野出血、渗血情况,预测或确定是否存在凝血障碍,评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。
3.3试验检测频率
1)成人连续输注红细胞悬液≥15~18U,或输注红细胞悬液≥0.3U/kg体重时,应立即检测Plt;
2)当输血量≥1~1.5倍的患者血容量时,应每隔1~2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目,以准确反映患者体内血凝及内环境状态;
3)手术过程中,当输液输血量达到患者1个血容量时,应检测1次患者的血常规、血凝指标,特别注意Plt、Fib水平的变化;
4)体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标;
5)TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。

4  治疗
4.1血容量恢复
4.1.1维持组织灌注与氧供
此为大量失血后抢救的第一要务,建立快速有效的液体复苏静脉通路,防止患者发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。
4.1.2急性失血初期输液
选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2(或3)∶1;晶体液以平衡盐液为好,含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。
4.1.3控制出血 
在出血性休克患者的治疗中尤为重要,在出血控制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65kPa)。
4.1.4保持体温
低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性,复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入。
4.2血液成分治疗
可供大量输血的血液制品:红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液(机采血小板血液和手工血小板悬液)、冷沉淀及重组活化的因子Ⅶ(rFⅦ)。输血器的使用:输注红细胞悬液至少每12h更换1次输血器,每次输注血小板悬液前均应更换输血器。
4.2.1红细胞悬液
1)作用:红细胞的主要功能是运氧到组织细胞,而非用于扩容;红细胞通过血小板边缘化利于止血。实验证据显示,相对较高的Hct有利于大量失血患者止血,Hct过低出血风险加大,因此大失血时及时输注红细胞至关重要。
2)输注时机:患者失血量达到自身血容量的30%~40%时考虑输注红细胞悬液,失血量>40%血容量时应立即输注,否则生命受到威胁;当患者的血红蛋白(Hb)>100g/L时不考虑输注,Hb<70g/L时应考虑输注,Hb为(70~100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。
3)输注量:大量输血时,对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80~100)g/L,或Hct维持在28%~30%即可。
4)实验室检测:Hb与Hct应每1~2h检测1次,但是遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态。通常情况下患者的失血也常常被估计不足,特别是隐性失血和年轻人,如产科隐性失血等。
4.2.2新鲜冰冻血浆(FFP) 
1)作用:补充凝血因子和扩充血容量,适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。
2)输注时机:大量输血时,为降低患者死亡率,输注红细胞悬液4U后,应加输FFP,并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml);严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量>3~5U时,应尽早应用FFP。
3)用量:我们的调研数据显示:按(15~30)ml/kg(体重)输注可减少死亡率发生,在24~72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量,即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。美国麻醉学会推荐FFP输注量为(10~15)ml/kg,足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足,如果Fib<1.0g/L,应考虑输注冷沉淀。
4)实验室检测:凝血功能的频繁检测至关重要,根据情况1~2h检测1次;患者大量输血时,凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一,Fib首先降低,降到1.0g/L时,大约失血150%,其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%;当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。而我们所作的国内大量输血现状调研结果显示,传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显。
5)TEG:与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估体内凝血状态,因此优先推荐应用TEG。
4.2.3血小板悬液
1)作用:止血。
2)输注时机:①预防性的血小板输注,目前的共识是急性出血患者须Plt≥50×10^9/L。Plt<50×10^9/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量,但存在明显的个体差异,有些患者Plt为75×10^9/L时即出现明显出血,因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt>100×10^9/L)。②治疗性的血小板输注,活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者,通常将Plt=75×10^9/L视作安全阈值,当Plt<75×10^9/L时,如继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板,Plt<50×10^9/L时,必须输注血小板。大量输血,输注红细胞悬液>18U时应输注血小板悬液以维持Plt≥75×10^9/L(未获得实验室数据情况下)。
3)用量:早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率,且降低红细胞悬液的输注量,推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1(手工分血小板悬液1U为200ml全血制备,1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量,容积为200~250ml)。
4)实验室检测:血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因,每1~2h应检测1次Plt,同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量。
4.2.4冷沉淀及rFⅦ
1)主要作用:纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血。
2)输注时机:弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib<(0.8~1)g/L者、大量输血发生DIC患者;先天Fib缺乏出血者;血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者。
3)用量:冷沉淀1U含Fib150~250mg及FⅧ80~100U,可根据患者的实验室指标补充。
4.3辅助药物
抗纤维蛋白溶解药:氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。


 

5 大量输血的操作(表1)

表1  大量输血操作程序示意

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大量输血协作组成员:排名不分先后,同为本文并列第 1 作者:
西安交通大学医学院第三附属医院( 陕西省人民医院) 杨江存,徐永刚,孙杨,党倩丽;
第四军医大学西京医院 穆士杰,夏爱军,张献清;
泸州医学院附属医院 李代渝;
第三军医大学西南医院 赵树铭;
广西壮族自治区人民医院 焦伟;
昆明医学院第一附属医院 佟力;
深圳市人民医院 孟庆宝;
河北医科大学附属肿瘤医院 李婕;
第四军医大学唐都医院 杨世民;
西安市红十字会医院 姚锁良;
中南大学湘雅医院 李碧娟;
中国医科大学附属盛京医院 王秋实;
成都军区总医院 李翠莹;
西安交通大学医学院第二附属医院 韩梅宁;
延安大学附属医院 呼志西;
山西医科大学附属医院 焦晋山;
郑州大学第一附属医院 吕先萍;
西安市中心医院 白艳丽;
咸阳市 215 医院 石晓霞 ;
第三军医大学大坪医院 陈方祥;
陕西省汉中市血站 丁珂;
执笔( 通信作者) : 杨江存( 1965. 03~ ) ,男,研究员,流行病学与医学统计学在职博士,主要从事临床输血研究

文献来源:大量输血协作组.大量输血指导方案(推荐稿)[J].中国输血杂志,2012,25(7):617-620.
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